Ga naar de inhoud
Menu
Zoeken
Zoek
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Spiraaltje
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
Home
Onze praktijk
Afspraak maken
Herhaalrecept
Urineonderzoek
Spiraaltje
Medewerkers
Toestemming gegevensuitwisseling
Nieuws
SOA Vragenlijst
"
*
" geeft vereiste velden aan
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboorte datum
*
MM slash DD slash JJJJ
Telefoon
*
E-mailadres
*
Risico inventarisatie
Heeft u wel eens eerder een SOA spreekuur bezocht?
*
Ja
Nee
Indien ja: wat is er toen getest?
Indien ja: Is er iets uitgekomen en wanneer was dat?
Wat is nu de reden dat u voor een SOA spreekuur komt?
*
Heeft u klachten?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft u wisselende contacten en hoeveel?
Met
Mannen
Vrouwen
MSM
Was dit
Veilig
Onveilig
Kan er evt sprake zijn van zwangerschap?
Ja
Nee
Uit welk land komt u
Uit welk land komen uw ouders
Uit welk land(en) komen uw sekspartners
Heeft u wel eens seksueel contact gehad tegen betaling?
Ja
Nee
Heeft u wel eens drugs gebruikt per injectie?
Ja
Nee
Bent u ingeënt tegen Hepatitis B
Ja
Nee
Bij indicatie om Hep B te testen
Op welke manier?
Vaginaal
Oraal
Hoelang geleden vond het laatste seksuele contact plaats
Overige belangrijke informatie of opmerkingen
CAPTCHA
In verband met de kerstvakantie is de locatie op het Gedempte Zuiderdiep gesloten van 23 december t/m 3 januari. De locatie op de Griffeweg is ook enkele dagen gesloten. U kunt de actuele openingstijden vinden onder de nieuwsberichten.
